LİSANS/ÖN
LİSANS BURS BAŞVURU FORMU
1. KİŞİSEL BİLGİLER
Adınız Soyadınız Vatandaşlık Numarası
Doğum Yeri(İl/İlçe) Cinsiyet BayBayan
Doğum Tarihi (gg/aa/yyyy) Sosyal Güvenceniz var mı? EvetHayır
2.EĞİTİM BİLGİLERİ
En son mezun olduğunuz okul adı ve yılınız
Devam Edilen/Edilecek Okul Bilgileri
Okul Tipi DevletVakıf/ÖzelAçıköğretimYurtdışı
Okul Adı
Bölüm / Sınıf
Çift Anadal / Yandal
Kayıt Yılı
Not Sistemi 100'lük Sistem5'lik Sistem4'lük Sistem
LYS Sıralama ve Puanı (Üniversiteye yeni kayıt
yaptılanlar içindir)
Genel Not Ortalaması
3.İKAMETGAH VE İLETİŞİM BİLGİLERİ
Öğrenim sırasında ikamet şekliniz Ailemin YanıAkraba YanıKYK YurduÖzel Yurtta(Ücret Belirtiniz)Arkadaşlarımla(Ücret Belirtiniz)Tek Başıma(Ücret Belirtiniz)
İletişim Kaynağı Öğrenciye Ait Aileye Ait
Sabit Telefon
Cep Telefonu
E-Posta
Yazışma Adresi
4.GELİR VE ALİE DURUM BİLGİLERİ

Annenizin Babanızın
Adı Soyadı
SağVefat Etti SağVefat Etti
Gazi mi? EvetHayır EvetHayır
Engelli mi? EvetHayır EvetHayır
Çalışma Durumu ÇalışıyorEmekli ve ÇalışıyorEmekli ve ÇalışmıyorÇalışmıyor ÇalışıyorEmekli ve ÇalışıyorEmekli ve ÇalışmıyorÇalışmıyor
Öğrenim Durumu
İşi / Mesleği
Aylık Net Geliri
Sosyal Güvencesi
Anne ve Babanınız BeraberlerAyrı YaşıyorlarBoşandıYeniden Evlendi
Anne ve Babanızın Maaşları Dışında Başka Gelirleri Var Mı? Varsa Belirtiniz EvetHayır EvetHayır
Aile İkamet Durumu Kira(Lütfen Miktarı Belirtin)Kendi Evimiz Değil Ama Kira VermiyoruzLojman(Lütfen Miktarı Belirtin)Ev Sahibi
Ailenizin Sahip Olduğu Mülkler EvArabaYazlıkArsaArazi/Tarla
Kardeşleriniz
Kardeş Sayısı
Kardeşinizin Adı Soyadı Doğum Tarihi Eğitim Durumu –Sınıfı (İlk ve ortaokul, Lise, MYO,
Lisans, Y.Lisans, Doktora)
Varsa Mesleği/İşi – Aylık Net Geliri Aile Yanında İkamet Ediyor
EvetHayır
EvetHayır
EvetHayır
EvetHayır
EvetHayır
EvetHayır
EvetHayır
5.DİĞER BİLGİLER
Başka herhangi bir resmi ve / veya özel kuruluştan / kişiden burs alıyor musunuz? EvetHayır
Aldığınız Kurum
Aldığınız miktar
KYK’dan kredi alıyor musunuz? Evet ise türünü işaretleyiniz EvetHayırKatkı (Harç) KredisiÖğrenim KredisiHer İkiside
Disiplin cezanız bulunuyor mu?
Geçmiş dönem / yıl kaybınız oldu mu?
Bedensel bir engeliniz var mı? (Evet ise açıklayınız.)
Önemli bir rahatsızlığınız var mı? (Evet ise açıklayınız.)
Bir sivil toplum kuruluşuna üye misiniz?
Üye iseniz adını yazınız
Üye değilseniz olmayı düşünür müsünüz?
Belirtmek istediğiniz özel bir durum var ise paylaşınız
Yenice Derneğimiz ile ilgili görüş ve önerilerinizi paylaşınız
Yukarıda tarafımdan verilen tüm bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu kabul ederim.